Hvordan kan slik kunnskap anvendes i forebyggende arbeide? I denne artikkelen beskrives selvets oppbygging og noen av teoriene rundt dette. I hvilken grad kan vi planlegge vår egen atferd og bevisst styre den? Hva styres den av – og hvor kommer holdningene inn?

###Hvilke forhold påvirker sammenhengen mellom holdninger og adferd? Hvordan kan slik kunnskap anvendes i forebyggende arbeide?

Av Nicolay Leganger

Artikkelen redegjøre kort for holdninger generelt, og belyse holdningsdannelse gjennom beskrivelse av forskning om selvet, siden selvet tross alt er utgangspunktet for og arenaen der holdninger dannes. Teorien om sammenhengen mellom holdninger og atferd belyses ut fra teorien om planlagt atferd (Ajzen og Fishbein), særlig fordi denne i dag benyttes av forskere verden over i sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid. Artikkelen viser en kvinne som vurderer å slutte å røyke som eksempel på hvordan teorien kan anvendes for å forstå et enkeltindivids utgangspunkt for helsefremmende atferdsendring. Til slutt vil jeg gi en oversikt over det teoretiske rammeverket for forebyggende arbeide, og belyse med et praktisk eksempel.

Innhold:

1 Hva er en «holdning»

1.1 Definisjoner

1.1.1 Holdning

1.1.2 Atferd

2 Sammenhengen mellom holdninger og adferd

2.1 Selvet

2.1.1 Rolleteoretisk perspektiv

2.1.2 Selv-skjema:

2.1.3 Selvpersepsjonsteorien og objektiv selvbevissthet.

2.1.4 Selvverdsfølelsen

2.2 Teorien om planlagt atferd (Fishbein og Ajzen, 1975)

2.2.1 Modellen brukt i forebyggende arbeide

Stress

Sosial støtte

Selvhjelpsgrupper

3 Forebyggende arbeide

3.1.1 Helse

3.1.2 Samfunnspsykologi

3.1.3 Forebyggende arbeide (prevention)

4 Avslutning

1 Hva er en «holdning»

Ordet holdning er opprinnelig fra latin: Aptitudo, som betyr kroppsholdning. I dagligtale kan holdning synonymiseres med «Mening»

Holdninger er abstrakte konstrukter som representerer indre strukturer og skjema. Man må ha kunnskap om emnet (holdningsobjektet) i en slik grad at det er mulig å representere objektet. Dette innebærer at vi for å forstå holdninger må innom selvet, persepsjon, attribusjon og informasjonsomsetning.

1.1 Definisjoner

1.1.1 Holdning

«Holdning er en evaluering av et objekt som en person har noe kunnskap om» (Pratkins & Greenwald, 1989)

1.1.2 Atferd

Brukes som en generell betegnelse som dekker ###handlinger, aktiviteter, responser, bevegelser, prosesser, operasjoner etc. i en organisme, kort sagt: «En hver målbar respons i en organisme» (Arthur S. Reber, 1995).

Problemet med å definere begrepet har kanskje sitt opphav i at noen tidligere har prøvd å definere psykologi som «vitenskapen om atferd». Tradisjonelt var dette viktige forskningsområder, og historiske størrelser som Watson og Skinner hadde en tendens til å inkludere kun tydelige og målbare responser. Dermed utelot de mentale konstruksjoner som skjema, ideer, strateger, minner, hukommelse, og bilder. Peker på læringsteori stimullus respons.

2 Sammenhengen mellom holdninger og adferd

2.1 Selvet

Hva har dette med holdninger – handlinger å gjøre?

Når vi senere skal belyse personlighet, trekk og ulike handlinger og holdninger i en individuell og sosial kontekst vil vi flere ganger måtte komme til å vise til selvet, dets utvikling og endringsmønster. Selvet refereres ofte som «personligheten vår» og det kan på mange måter sammenlignes med et dataprogram: Ut fra en indre bevisst og underbevisst lovmessighet (som ikke er så godt kjent enda) vil individet ved hjelp av sine egne tanker i samspill med omgivelsene programmere selvet til å virke slik det gjør.

Hvor stor grad av påvirkning vi kan ha i denne prosessen er usikkert. For selv om selvet kan sees på som et produkt av sosial kontakt, består det også av ubevisste komponenter, og en bevisst tanke. Midt i mellom disse to skjer følelser, fortolkninger, informasjonsomsetning, persepsjon, attribusjon, osv.

2.1.1 Rolleteoretisk perspektiv

Selvet er en sosial konstruksjon som vi blir kjent med gjennom interaksjon med andre. Det rolleteoretiske perspektiv som bla. a. William James (1890) og Mead og Sullivan (1934) står for går i prinsippet ut på at «alle opplevelser som kan refereres til oss selv påvirker vår følelse av velbehag og selvverd» (James). Vi ser oss selv slik andre ser oss (the princople of reflected apraisels, Mead og Sullivan) – dvs at andre ser oss ut fra vår rolle som far, kunde, selger, venn osv. Gjennom de tilbakemeldinger (interaksjoner) vi får danner vi oss et selvbilde. Et positivt selvbilde er viktig for selvbehaget, og selvet gjør en rekke anstrengelser for å bevare dette. Mark Snyder (1984) utviklet begrepet self-monitoring, og viste at de med høy self-monitoring var flinke til å legge merke til hvordan de ble oppfattet av andre, og hadde et aktivt selv som var flink til å presentere egenskaper ved seg selv som de fikk gode tilbakemeldinger på (og denne dyrebare gode velbehagsfølelsen av selvverd). Mennesker med lav sef-monitoring var enten ikke flinke til å oppfatte hvilke av deres egenskaper som var prisverdig i det aktuelle miljøet (siden de ikke presenterte dem), eller de oppfattet dem, men var ikke i stand til eller i behov for å presentere dem. De kunne likevel bevare selvverdsfølelsen.

2.1.2 Selv-skjema:

Hazel Markus (1977) definerte selvskjema som «kognitive generaliseringer om selvet, basert på erfaring». Selv skjemaene bruker vi til å kategorisere og prosessere informasjon som er relatert til selvet. De er ofte knyttet til våre ulike roller som er integrert i selvbegrepet, og er ifølge Rosenberg og Gara (1985) ofte organisert hierarkisk etter viktighet (individuelt vurdert). Desto viktigere et aspekt ved selvbildet er, desto mer påvirker det atferden. Ut fra Greenwald og Pratkins definisjon av holdninger, ser vi at det ovenforstående i stor grad handler om kunnskaper og evaluering av en selv (holdningsobjekt) og således kan antyde en sammenheng mellom holdningen til en selv og atferd vi gjør for å opprettholde en konsistens mellom selvbilde og opplevd atferd. Slik bevarer vi den gode følelsen.

«The working self- consept» (Markus & Nurius, 1986) blir definert som «de spesifikke sidene ved ens identitet som er aktivisert i den rollen man spiller i øyeblikket». Høyst ulike selvskjema hentes frem i ulike situasjoner slik at vi kan fremvise atferd (bruke egenskaper) som er tilpasset andres (self-monitoring) og egne (konsistens i selvbildet) forventninger og behov i konteksten. Dette kan skje bevisst (self monitoring) og ubevisst. Begrepet «selvoppfatning» kan defineres som «å være oppmerksom på selvet», eller variasjon i egen selvoppfatnig. Ellen Langer (1989) kalte dette for «mindness», og påpekte at andres tilstedeværelse kan medføre at vi blir bevisste på atferd som ellers er automatisk (ubevisst).

2.1.3 Selvpersepsjonsteorien og objektiv selvbevissthet.

Darley Bem (1967-72) pekte på at vi ble oppmerksomme på våre egenskaper ved å observere vår atferd i ulike situasjoner og så forklare denne. Vi tillegger motivene for atferden i etterkant. Sannsynligvis ut fra de selv skjema vi har tilgjengelig. Robert Wicklund (1975) lanserte begrepet «objektiv selvbevissthet» og definerte dette som «oppmerksomhet rettet mot bare ett aspekt ved selvet». Når selv skjemaene utsettes for evaluering opp mot en standard (en gitt norm i omgivelsene) vil en person føle ubehag dersom han ikke kan leve opp til standarden (diskrepans). I slike tilfeller kan personen reagere med å unngå selvbevissthet ved å distansere seg fra situasjonen (fortrengningsmekanismen). Dette viser at selvet kan synes å ha behov for konsonans mellom holdningen til seg selv og atferden, hvilket Festingers (1957) teori om kognitiv dissonans også bygger på. I fravær av en gitt standard kan folk gripe til sosiale sammenligninger, noe Festingers (1954) «sosiale sammenligningsteori» utdyper. I våre bestrebelser på å opprettholde et positivt selvbilde sammenligner vi oss med andre, gjerne slik at vi faller heldig ut (undirectional drive down wards). Også dette for å bevare den gode følelsen?

2.1.4 Selvverdsfølelsen

Ifølge Rosenberg (1979) har svært mange teoretikere ansett det å bevare den gode selvverdsfølelsen som et dominant menneskelig mål. Den siste forklaringsmodellen vi skal bruke i denne omgang for å belyse selvets rolle i sammenhengen mellom holdning og handling er Tory Higgins (1987,1989) teori om selv-diskrepanse. Her deler han selvet inn i tre komponenter: «Faktisk-selvet», som er det selvet vi opplever i atferd, «ideal-selvet» som representerer det vi drømmer om, streber etter og håper på å være, og «bør-selvet» som representer det vi burde være i forhold til våre forpliktelser, ansvar og forventninger vi erkjenner å skulle leve opp til. I denne teorien forsøker Higgins å belyse hvordan våre grunnleggende selvverdsfølelser oppstår. Nøkkelen til dette ligger i diskrepansen mellom Faktisk-selvet og de to andre. Er det stor avstand mellom hvordan vi opplever Faktisk-selvet og ideal-selvet vil vi oppleve nedstemte og deprimerte følelser. Disse vil kunne gi farve til hvordan og hva vi persiperer og hvordan vi attribuerer informasjon. Det samme gjelder diskrepanse mellom Faktisk-selvet og bør-selvet: vi vil da oppleve sosial engstelse, angstfornemmelser, fryktorientering og få en virkelighetsopplevelse (fenomenologisk vinklet) som f. eks kan være preget av skyldfølelse.

Selvet er aktivt, evaluerende, en kilde til emosjoner, det påvirker atferden vår og kan beskrives som irrasjonelt siden det skifter fokus fra det ene til det andre aspektet. Self-esteem, eller selvaktelse (følelse av selvverd) er en positiv eller negativ totalevaluering av selvet som er relativt stabil over tid og kontekster. Selv om et godt selvbilde kan være urealistisk, regnes det som et tegn på psykologisk sunnhet. Et negativt selvbilde kan også være urealistisk, og på samme måte et tegn på emosjonelle vansker.

2.2 Teorien om planlagt atferd

2.2 Teorien om planlagt atferd (Fishbein og Ajzen, 1975)

Noen konklusjoner i kjølvannet av teorien om planlagt atferd:
Sterkere holdning sterkere samsvar med atferd

Sterkere normsetting sterkere samsvar med atferd.

Sterkere tro på kontroll/mestring sterkere samsvar med atferd.

Fishbein og Ajzen er tidligere nevnt i forbindelse med betydningen av spesifisering av holdninger og atferd som skal måles (1)Handlingselement, 2) Target element, 3) Kontekst, 4) Tid.). Sistnevnte teori kom i 1977, og ble følgelig lansert etter teorien om planlagt atferd som kom i 1975. Når jeg trekker frem denne teorien her i oppgaven er det fordi forskningen rundt den har vist noen funn som har vist seg å være nyttige for forståelsen av sammenhengen holdning – atferd, og hvordan man kan bruke slik kunnskap i forebyggende arbeide:

I et av sine eksperimenter fant Fishbein og Ajzen at det var sterkere samsvar mellom intensjon og adferd enn mellom holdninger og atferd. Dette eksperimentet gikk på nybakte mødres forhold til /planer om å amme sitt barn etter fødselen. Det var mindre samsvar mellom holdning og atferd i gruppen som hadde positive holdninger til amming enn i den gruppen som hadde bestemt seg for å amme. Forsøket kan kanskje kritiseres ut fra deres egen senere teori om grad av spesifitet – ble holdningen til amming spesifisert nok? Uansett er det flere funn som tyder på det samme, og teorien om planlagt adferd viser at intensjon i seg selv er et produkt der holdningen til atferden er en viktig komponent. Som vi skal se av modellen tar den tak i nettopp det kognitive elementet mellom holdninger og atferd som læringsforskningen ikke gir så godt svar på i denne sammenhengen, nemlig: Hva er det som skjer mellom stimulus og respons? La oss prøve å forklare dette ut fra eksempelet med atferden å slutte å røyke.

Ikke alle atferd er planlagt; noen er automatiske, vanemessige, autonome osv – vi tenker kanskje ikke over dem så mye. Ellen Langer(1989) viser til dette i det fenomenet hun kaller «mindness», dvs at vi ikke reflekterer så mye over lært handlinger. Å slutte å røyke er nok en atferd som kan kreve mye tankekraft. Hvorvidt man vil lykkes med et forsett om å slutte å røyke, er i følge denne teorien mer avhengig av kraften i intensjonen enn hvorvidt man har en positiv holdning til dette. Vi skal se at det er multiplummet av de tre første punktene i teorien som utgjør styrken i intensjonen.

1.Holdninger til atferden

I følge teorien er individets holdning ti atferden et produkt av to faktorer: 1) antagelser om ulike mulige konsekvenser av atferden ( læringsteori, forsterkning etc) og 2) og en evaluering av disse mulige utkommer.

Dette ligner forsåvidt på Pratkins og Greenwalds definisjon som består av et kunnskapselement og et evalueringselement. Her kommer alle de problemstillinger vi allerede har om holdninger inn, uten at vi skal gå så nøye inn på dem nå.

Røyking sett som holdningsobjekt er sannsynligvis for de fleste røykere en bipolar holdning, dvs at vi har kunnskaper som taler både for og i mot. En person som vurderer å slutte å røyke vil ha en rekke ‘motstridende» kunnskaper og erfaringer knyttet til atferden røyking. Hun vet hvor godt det gjør å få nikotinen inn. Hun vet hvor lett det er å komme i kontakt med andre røykere. Hun kjenner gleden ved å tilhøre en gruppe. Det er en viktig del av hennes identitet, ikke bare at hun røyker, men kanskje tilogmed hvilket merke hun røyker. Når hun treffer en som røyker samme merket er de nesten «søsken» – de har samme smak. På den annen side vet hun også at hun ikke lukter godt (for ikke røykere), hun merker at kondisen ikke er så god, hun kan ha røykhoste, gule fingre, nikotinlegger og kalde tær. I tillegg til dette kommer lotterifaktoren som står trykket på røykpakken: Kanhende vil utfallet bli dødelig. Hun har nok fått mye statistikk innprentet i diverse kampanjer, og har derav mye kunnskaper om røyking som atferd.

Her stanser vi ved et tankekors. I Kina har man et filosofisk visdomsord som sier «Alt du gjør og ikke gjør får en konsekvens.» Slik er det også med denne atferden: Hun vet at enten hun slutter eller fortsetter, så vi det få noen (om enn usikre) konsekvenser. Med andre ord vil antageligvis alle holdninger til bestemte atferder inneholde antagonistiske vurderinger.

Vår hovedperson er på gyngende grunn uansett. Hun baserer det meste av kunnskapen sin på et lite empirisk grunnlag, og i forhold til en usikker fremtid. Uansett så vil all kunnskap som kommer til hos henne være med å forme denne helheten som vi kaller for en holdning. Og den som kan eller vil slippe inn tilgjengelig kunnskap om røyking vil i dag sannsynligvis ha en negativ holdning til å fortsette å røyke: Risikoen for negative konsekvenser er for stor, og evalueringen (glede ved å røyke kontra riske for å bli syk / dø) vil objektivt sett bli i favør av å slutte. Det behøver ikke å være så enkelt, men la oss i dette tilfellet gå ut fra det at dette blir hennes antagelser og vurdering (holdning). Hun er positiv til å slutte å røyke.

2. Subjektive normer

Subjektive normer introduserer det sosiale og miljømessige elementet: Hva omgivelsene mener at hun bør gjøre, og hvor viktig det er for henne å leve opp til dette. Dette kan jo høres enkelt ut, men det behøve det ikke å være. Hvilke personer refererer hun seg til? Hvor viktige er disse for henne? Er det foreldrene som aldri selv har røykt? Er det vennene som røyker som dampmaskiner? Utsettes hun for konformitetspress? Hvilken personlighet har hun? Er hun konform? I forhold til hvem eller hvilken gruppe? Hvilke verdier og normer bygger disse gruppene sine antagelser og holdninger på? Hvilke type belønning / sanksjoner kan hun forvente fra dem?

Som vi ser flyter disse betraktningene veldig fort over i pkt. 1, holdninger til atferden, og nettopp dette er det modellen illustrerer med pilene som går mellom de to elementene. De samvirker.

Da kan vi tenke oss at vi forebyggende helsearbeid må påvirke både de opplevde normene (ved å påvirke miljøet) og gi individet kunnskaper (som grobunn for antagelser) som støtter atferden å slutte å røyke.

3. Oppfattet evne til å kontrollere atferden

Som tidligere er bemerket, er noen former for atferd under større kontroll enn andre. Dette er imidlertid ikke hovedpoenget nå: Langt viktigere er det ifølge Fishbein og Ajzen hvorvidt vi opplever eller oppfatter å ha kontroll over atferden. Dette kan bety 1) hvorvidt vi mener å ha kontroll over utfallet / resultatet av atferden: Slipper hun lungekreft eller en tidlig død ved å slutte å røyke? eller 2) vil hun ha nok selvkontroll til i det hele tatt å klare å gjennomføre atferden (la være å røyke)? Avhengig av atferdsobjektet i modellen vil vi i denne boksen kunne vektlegge ulike momenter. Opplever personen indre eller ytre locus of control? Hvilke mestringserfaring har personen til denne type atferd? Har hun prøvd før og mislykkes? Spiller det noen rolle – bestefar røykte som en fabrikkskorstein og ble 97 (han ble påkjørt av en bil). Hvilken selvtillit har personen?

Også her er det viktig å merke seg pilene mellom subjektive normer og oppfattet evne til å kontrollere atferden. Feltene flyter over hverandre, og relaterer seg til hverandre. Hvilken oppmuntring og støtte hun opplever eller tror hun vil oppleve i prosessen er kanskje viktig. Hvilke viktige andre hun velger å sammenligne seg med (og deres eventuelle suksess med atferden). Her kan Festingers sosiale sammenligningsteori (1987) komme inn, og da i sær fenomenet han kaller for «undirectional drive up ward (eller down ward)» som belyser at vi velger oss sammenligningsgrunnlag ut fra funksjonalitet: Vil vi fremstå som vellykket sammenligner vi oss med de som ikke er så vellykket som oss selv (down ward), vil vi fremstå som selvkritisk eller kjenner oss mislykket gjør vi det motsatte. I vår sammenheng vil røykeren kanskje vurdere viktige andre på samme måte: Dersom personer som for henne er viktige referansepunkter på andre felter har klart å slutte å røyke (og f. eks. hun vanligvis er mer vellykket enn dem) kan dette virke positivt på intensjonen.

Med hensyn til modellen er det viktig å merke seg at det også går piler mellom denne boksen og holdninger til atferd. Dette kan vi fortolke slik at med overstående er med i antagelser om og vurderingen av mulig utkomme av atferden – og vise versa at dersom man vurderer det som katastrofalt å fortsette røykingen kanskje vil oppfatte dette som et incitament som gir styrke til å klare gjennomføringen av atferden.

Alle de tre boksene er forbundet med hverandre og flyter i hverandre. Hønen og egget problematikken er nærliggende, men det er kanskje mer konstruktivt å forstå at denne inndelingen gir oss muligheter for en dypere forståelse av sammenhengen mellom atferd og holdninger. Før vi beveger oss over til neste boks, intensjon, vil jeg påpeke at denne modellen har stått sentralt i mye av den senere tids forskning bla a. innen helseatferd. Når modellen i denne sammenheng er blitt kritisert er det særlig fordi denne faktoren som er knyttet til oppfattet evne til kontroll av atferden mestring ikke har vært så lett å definere eller måle. Den er således vanskelig å forske i. Men løsningen på dette har blant annet å erstatte den med Banduras teori om «self efficassy» – selvopplevd mestringsevne- og mer generell mestringsteori, selvtillit etc.

Når dette er vektlagt er det fordi forskere som Scwarze og Bandura ser self efficassy som en triggermekanisme som utløser eller forhindrer igangsettelsen av atferd. Man arbeider med begrepene spesifikk og generell self efficassy. For vår røykende kvinne betyr det at spesifikk self efficassy handler om hennes tro på at hun vil mestre å slutte å røyke. Den mer generelle vil handle om hennes totale mengde av erfaringer med å mestre gjennomføring av det hun har bestemt seg for å gjennomføre.

4. Intensjon

Når de tre samvirkende elementene i prosessen har funnet en foreløpig balanse (status quo), ser vi av modellen at det bare er piler fra element 1 og 3 som leder til intensjonen. Og pilene går bare en vei. Med dette illustrere modellen at intensjonen er en vekting av de to forhold opp mot hverandre. De balanseres og gir en verdi som blir tilsvarende en intensjon som i forhold til den aktuelle atferd enten er + eller – og antagelig kan føles som sterkere eller svakere (veldig bestemt på å slutte å røyke). Nå har jeg ikke belegg for dette med den opplevde graden av intensjon, men det er slått klart fast at det er større samsvar mellom intensjon om atferd enn det er mellom holdninger og atferd. Dette vises blant annet av undersøkelsen om amming.

Når man skal trekke disse kunnskapene med seg inn i forebyggende programmer, blir det i alle fall viktig å merke seg at ethvert program bør lede deltageren frem til en beslutning som formuleres som en intensjon. Denne kan selvsagt oppleves som selvsagt og «trædd nedover ørene på en», og kan dermed kanskje miste sin kraft, men dette er en mer pedagogisk problemstilling. Viktigheten av intensjonen er i alle høve svært klar. Og ut fra det undertegnede har av holdninger osv til angjeldende atferd (røyking) vil jeg håpe at kvinnen i vårt eksempel har utviklet en intensjon om å slutte.

5: Atferd

Da er altså sjansene i favør for at hun faktisk forsøker å slutte. Og i følge Fishbein og Ajzen er sjansene nå større for at hun klarer det, enn om bare holdningene hennes var i favør av atferden.

Nå kunne vi avslutte modellbeskrivelsen her, men det er fristende å påpeke at den (selv om dette ikke er illustrert i modellen) kanskje fortsetter å ha sin gyldighet. Hvis kvinnen lykkes i å mestre atferden til å begynne med, vil sannsynligvis hennes holdning til atferden også utvikle seg. Hun vil kanskje ta til seg (velge å persipere ) mer kunnskap som går i favør av hennes atferd. Skulle hun mislykkes vil hun ( ifølge Festingers teori om kognitiv dissonans) sikkert finne en rekke årsaker, antagelser og kunnskaper og evalueringer som støtter hennes atferd. På denne måten er hun altså kontinuerlig inne i en prosess som denne modellen beskriver.

Rent kunnskapsmessig vil påminnelser om nytten av den nye atferden (antirøyke kampanjer, skilting, etc.) sikkert kunne styrke hennes bestrebelser.

På samme måt vil omgivelsenes normer og reaksjoner på hennes atferd påvirke holdninger og videre fremdrift av atferden. Blir hun styrket eller sanksjonert? Blir tapet av identitet erstattet av ny?

Hvordan går det med kontrollen? Tåler hun enkelte tilbakefall i prosessen? Får hun positive resultater som støtter henne? Opplever hun mestring?

Slik jeg ser det gir denne modellen et svært nyttig rammeverk for forebyggende arbeide. Den kan anvendes ut fra Caplans (1964) primær, sekundær og tertiær tankegang. Den kan brukes ut fra Bruenfenbrenners mikro meso og makro systematikk. den kan sees i lys av Host agent og envirenmental perspektivet.

Når det gjelder kritikk av modellen er det i første rekke den som er nevnt under oppfattet kontroll av atferden som er viktig. Personlig savner jeg også det emosjonelle elementet nærmere belyst; hvilke følelser vi involverer i prosessen. Vi kan også spørre om hvilke perspektiver motivasjon kan til føre i prosessen frem til og etter intensjonen. Sist men ikke minst har Fishbein og Ajzen selv to år etterpå trukket frem problemstillinger rundt grad av spesifitet: Når man skal måle holdninger må man spesifisere holdningen, handlingen, tidsaspektet og konteksten i størst mulig grad. Jeg vil antyde at de kan ha kommet til at forhold som berører konteksten for individet er gitt lite rom i modellen (utover subjektive normer).

Uansett er dette en adekvat modell for veldig spesifiserte holdninger og atferd. Den lar seg også kombinere med en rekke andre teorier og kunnskaper vi har om holdninger og atferd. Men som vi skal se er det en rekke andre forhold som også spiller inn.

2.2.1 Modellen brukt i forebyggende arbeide

Før jeg går inn videre på dette vil jeg klargjøre to begreper:

Hva er «stress»

«En uttalt ubalanse mellom krav og responskapasitet, der det å ikke innfri kravene har viktige opplevde konsekvenser (i.f.t. belønningen ved å innfri) (McGrath 1976)

Stress kan være en mulighet. Stress kan være et stimuli. Stress er en transaksjon mellom individ og miljø (Lazarus 1981).

Stress påvirker fordøyelsen og organismen, hormonutskillelse og kjertelsystem forøvrig. Dette kan være hensiktsmessig på kort sikt og i «passende doser» (forbedre ytelse, kan mestre kriser , den omvendte U -hypotesen), men er skadelig når en eller flere stressorer virker på lang sikt. Stress adderes over tid og over ulike arenaer. Vedvarende stress kan føre til utbrenthet. I sin ytterste konsekvens kan stress føre til fysiske og psykosomatiske sykdommer som magesår, struma, angst, depresjoner, spiseforstyrrelser, rusmisbruk og annen eskapistisk atferd og selvmord.

Hva er «sosial støtte»

«Alle former for støtte som gies til et individ av andre personer eller grupper for at denne skal kunne mestre livet» (Arthur S. Reber, 1995)

House (1981) deler sosial støtte inn i

A: Emosjonell støtte (følelsesmessig oppmerksomhet, medfølelse, omsorg, opplevelsen av relasjon),

B: Vurderingsstøtte (tilbakemelding på hvem jeg er, hvordan jeg oppleves, ris og ros,)

C: Informasjonsstøtte (opplæring, veiledning, informasjon om viktige fakta) og

D: Praktisk (instrumentell) støtte (tid, penger, praktisk hjelp, råd, tilgjengelighet).

Det er ikke antallet støttepersoner som teller mest, men vissheten om at de finnes, og opplevd mottatt støtte er viktigere en faktisk mottatt støtte.

Buffer hypotesen sier at sosial støtte gir oss en støtpute som er en helsemessig ressurs som demper (motvirker) stress generelt, mens direkte hypotesen postulerer at det å få eller skaffe seg sosial støtte er en mestringsadferd som vi tar i bruk når stresset blir for stort (f. eks. krisepsykriatri).

Når en ser på individ og hele ut fra et stress – stimuli perspektiv, er egen kontroll og sosial støtte regnet som de viktigste stimulerende og motvirkende faktorer til stress.

Selvhjelpsgrupper

Ulike grupper av klienter med samme eller lignende problemer, ledet av fagkyndig ekspertise. Målet er å gi sosial støtte, gruppefølelse og en motvirke stigmatisering for å oppnå bedring eller motvirke tilbakefall.

Eksempel: Antirøykekampanjer.

I antirøykekampanjer i Norge er mye rettet mot subjektive normer, og disse har faktisk beveget seg. Det er ikke mange som med hevet hode røyker sammen med sine barn inne (når andre ser det).

Men det må fokuseres mer på hjelp til å mestre avhengigheten, nedtrappingen, også ift gravide. Det er brukt mye skremselspropaganda, rettet mot holdninger og for lite på mestring: Hvordan skal vi klare det? Ser vi på problemstillingen i stressperspektiv: Hvordan skal vi få styrket opplevelsen av kontroll? Eller lære oss mestring ift. denne vanskelige atferdsendringen? Når det å ha sosial støtte er viktigste forebygger mot stress – hvorfor ikke ta i bruk selvhjelpsgrupper i større grad? Hva med trening og kurser i nedtrapping, er dette nok satstet på – i forhold til annen pengebruk for å påvirke holdningerr?

Vi skal straks se på Broenfenbrenner, som var opptatt av systemteori. Det er ikke bare individets feil at hun røyker. Hvorfor røyker vi i det hele tatt? Er det samfunnsforholdene som er stressende? Vi vet at de som er stresset griper til røyk, alkohol og får dårlig kosthold og for lite trim.

Sosial støtte, mangler den i våre liv? Må vi lære å gi hverandre dette?

I delen om forebyggende arbeide som følger, skal vi blant annet se på en praktisk tilnærming som ble gjort av «the Stanford Group». Der vil vi se at alle de ovenforstående elementene var tatt med i det vellykkede forsøket kalt «The Tree Community Study».

3 Forebyggende arbeide

3.1.1 Hva er «helse«

Vi har i mange år betraktet god helse som en tilstand med fravær av sydom og plager. Helsebegrepet er i dag blitt mer sofistikert og avspeiler det faktum at de færreste av oss noensinne er helt frisk eller velbefinnende, men at vi likevel kan oppleve stor grad av livskvalitet.

Helse kan populærforklares som den buffer (summen av de ressurser) vi har til å møte hverdagens påkjenninger.

3.1.2 Hva er «samfunnspsykologi«

Samfunnspsykologi handler om å anvende ulike kunnskaper i arbeidet for å fremme helsemessige forhold i større og mindre grupper. Der tradisjonell terapi fokuserer på individet, vil samfunnspsykologen heller se individet som et medlem i ulike andre organismer som har varierende grad av påvirkning på den aktuelle problemstilling, og kanskje vurdere helsefremmende tiltak i disse fremfor eller samtidig med individuell terapi. I tråd med dette kan en klient sees på som et problembærer, som f. eks. kan ha en «normal» reaksjon på et «sykt» miljø. Fokuset er generelt mindre på individet, og mer på grupper, systemer og prosesser. Man analyserer disse ved ulike vitenskapelige metoder for å avdekke fakta og problemstillinger som kan være essensielle for utviklingen av bedre helse. Det er også et vesentlig praktisk perspektiv at samfunnspsykologien vektlegger den innsats para- og semi- profesjonelle helsearbeidere, andre som arbeider med mennesker og støttepersoner kan gjøre for å fremme helse. Således er frasen «giving psychology away» betegnende for konsultering, som betyr at f. eks. psykologer bidrar til at slike blir utdannet, opplært eller bedre skikket til å være førstelinjehjelpere.

3.1.3 Forebyggende arbeide (prevention)

Enkelte forfattere innen samfunnspsykologi (f. eks. Cowen; 1980) har betraktet forebyggende arbeide som et hovedprinsipp og kjennemerke for samfunnspsykologi.

Forebyggende arbeide kan deles inn på flere måter.

I tabellen under gir jeg en oversikt over tilnærmingsperspektiver på forebyggende arbeide.

Den viser skadebegrensning, målgruppe tenking, helsetanke og systemteori. Det er for øvrig ikke uvanlig å dele arbeidet inn i sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeide. De to glir over i hverandre, men generelt kan en si at sykdomsforebyggende arbeide rettes mot spesifikke sykdommer eller grupper av dem, og helsefremmende arbeide rettes mot å tilrettelegge forhold og påvirke atferd som generelt vil gi bedre helse.

Ut fra dette kan en si at forebyggende arbeide er all innsats som søker å forhindre sykdom eller dårlig helse, all innsats som gjøres for å begrense omfanget av inntruffet sykdom og dårlig helse, samt all innsats og bestrebelser som gjøres for å tilrettelegge forhold i samfunn (politikk, f. eks. skole, helsevesen, lovverk) og økologisk miljø på alle nivå for å forhindre sykdom eller begrense skade.

Forfatter:	Caplan (1964)
Betegnelse:	Primary	Secondary	Tertiary
Målsetning: skadebe- grensning	Å redusere insidens: Målgruppen er individer som ikke er syke	Å redusere prevalense (varighet) ved å begrense sykdomsforløpet	Å redusere funksjonshemming eller handikap
Forfatter:	Bloom (1968) – Heller (1984)
Betegnelse:	Commuity – Wide	Milestone	High – risk
Målsetning: Finne riktig målgruppe:	Alle medlemmer i en gruppe/ samfunn	Alle som passerer en milepæl i livet (fødende, pensjonist etc.)	Individer og grupper som betraktes som høyrisiko utsatte
Forfatter:	Public health, generell (Robertson 1968)
Betegnelse:	Host	Agent	Environment
Målsetning: Skille mellom syk, sykdom og sykd.årsak:	Den som er utsatt, sårbar eller syk	Sykdommen (f. eks virus) symptomet eller årsaken til sykdommen (stress, kosthold, røyking, alkohol etc.)	Den eller det som bærer sykdommen frem, eller legger grunnlaget for den (økologi, miljø, omgivelser)
Forfatter:	Bronfenbrenner (1979)
Nivå:	Micro-level	Meso.level	Macro-level
Målsetning: vise inter-aksjon innen og mellom ulike grupper:	f. eks. familie eller arbeidsmiljø	f. eks. hjem og vennegrupper, og forhold mellom dem	f. eks. generelle holdninger, kultur, og rammeverk som lover og andre samf. forhold

Tabellen viser i hovedsak rammeverk for teoretisk forståelse av sykdopmsforebyggende og helsefremmende arbeide.

Under vil jeg vise en praktisk modell brukt i et vellykket studie om livsstil og forebygging av hjerte og karsydommer, «The Tree Commuity Study» av the Stanford group (Faquhar, Maccoby, et al., 1977; Farquhar, Fortmann, Maccoby et.al, 1982). (Det som er bemerket i parentes er mine betraktninger)

Stadie i prosessen	Mål for programmet på det stadiet
1. Bli oppmerksom (på faregruppen man er i)	Få oppmerksomhet fra målgruppen
2. Øke kunnskapene (om faren man er i)	Overføre informasjon til målgruppen
3. Øke motivasjonen (til helsefremmende sykdomsforebyggende atferd)	Gi incentiver (oppmuntring, belønningsfaktorer, forsterkninger)
4. Lære inn ferdigheter (trene på å endre atferd)	Gi trening (opplæring, sosial støtte (instrumentell/info), mestringserfaring)
5. Gjennomføre handling (fra intensjon til atferd)	Modell læring (model-action, noen betydningsfulle endre går foran, ?)
6. Opprettholde endingen	Gi støtte (sosial støtte, vurdering, emosjonell, instrumentell og informasjon)

Studiet var kvasi-ekspeimentelt designet. Tre mindre samfunn i Nord California (totalt 43.000 innbyggere) fikk ulike prosesser. Det ble først plukket ut forsøkspersoner i samfunnene. Disse gjennomgikk diverse undersøkelser om helse og livsstil. Det ene samfunnet mottok deretter ingen stimuli, og var således en kontrollgruppe. I det andre kjørte man massive kampanjer på radio og tv, avisartikler, postere på busser og husvegger og brev sendt hjem til hjemmene. Målet var å øke oppmerksomheten på faren for hjerte/karsykdommer, og å gi kunnskaper om hvordan man kunne endre atferd mht røyking, trening og kosthold. I det tredje samfunnet fikk i tillegg en utvalgt høy-risikogruppe en intensiv personlig opplæring i sykdomsforebyggende atferd.

Resultatet av studiet var at kunnskapen om risikofaktorene økte i begge de to samfunnene. Videre ble den faktiske risikoen, kalkulert ut fra en kombinasjon av en rekke risikofaktorer, redusert med 20%. I det samfunnet som også fikk den personlige opplæringen ble den generelle risikoen senket med 28%. Forskjellen på dette samfunnet og det andre var størst det først året, og jevnet seg etterhvert ut.

Studiet illustrere betydningen av å arbeide på lang sikt. En viktig suksessfaktor var i følge forskerne den grundige planleggingen og detaljgjennomføringen av opplegget.

4 Avslutning

Helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeide kan gi samfunnet og enkeltindivider store gevinster. Feltet er relativt nytt, men det foreligger allerede svært mye relevant forskning og praksis. Grundig planlegging og langsiktig satsing er viktige suksessfaktorer for slike prosjekter, og man skulle tro at tverrfaglig sammensetning av prosjektledelsen kan være en annen. I denne oppgaven har jeg prøvd å vise hvordan vi ved å bruke bare en liten del av den verdifulle arv forskere har gitt oss kan lære nok til å bygge opp noe hjelp til våre nærmeste – eller bidra i den store helheten. Det er min oppfatning at forebyggende arbeide på individnivå i første rekke handler om å være medmenneske. Det kan blant annet bety at vi slipper til og aksepterer hverandres svakheter og sårbarhet, samtidig som vi fremelsker hverandres styrker og potensiale.