I vårt siste semester har vi fokus på sykepleierens ledelsesfunksjoner. I den forbindelse har vi, en gruppe på ti studenter, hatt som mål å samarbeide med bydel Grorud om innføring av individuell plan. Underveis har vi gjort oss mange tanker om ledelse, holdninger, motivasjon, endringsprosesser, etikken og lovverket.

«Individuell plan»

Prosjektoppgave ved grunnutdanningen i sykepleie – 4.år deltid (23.april 2003)
skrevet av Christian Gustad, Elisabeth Krogsrud, Lajla Brustad, Trine Karlsson, Helle Christensen, Ingrid Øvermo Macho, Gisle Jørstad, Brita Elveos, Trude Falstad og Cathrine Teigen

«Skaff deg en løsningsorientert holdning eller innstilling slik at du blir et problemløsende menneske, ikke et problematiserende menneske.» (Aud Bruknapp)

Innledning
I vårt siste semester har vi fokus på sykepleierens ledelsesfunksjoner. I den forbindelse har vi, en gruppe på ti studenter, hatt som mål å samarbeide med bydel Grorud om innføring av individuell plan. Underveis har vi gjort oss mange tanker om ledelse, holdninger, motivasjon, endringsprosesser, etikken og lovverket.

Samarbeidet mellom Høgskolen i Oslo og bydel Grorud ble startet i 1999 og høstens internavis skriver:

«Denne avtalen innebærer at det skal utvikles gode lærings- og fagutviklingsarenaer for både ansatte i bydelen og studenter ved høgskolen. Dette skulle gi en mulighet til kompetanseutveksling.» (nr 8, 1999)

Som et resultat av dette arbeidet har gruppen valgt å skrive en oppgave hvor vi forsøker å knytte faglitteraturen opp mot de erfaringer vi har gjort oss. På denne måten får vi mulighet til å reflektere over vår innsats; hva vi og andre kunne gjort annerledes og bedre.

Ledelse og lederrollen
Det er blitt sagt at det finnes like mange definisjoner av ledelse som det finnes personer som har forsøkt å definere begrepet. Ord og begreper som å initiere og vedlikeholde struktur, å utøve autoritet og å ta beslutninger er vanlig når det er snakk om ledelse. Likeledes defineres ledelse som en form for mellompersonlig påvirkning som utøves i en situasjon og er rettet mot å oppnå spesifiserte mål. Det finnes med andre ord et enormt antall definisjoner på begrepet ledelse – mange av definisjonene har fellestrekk og klare sammenhenger, men det finnes mange variasjoner i både form og utøvelse (Fischer, 2001).

Jacobsen (1999) sier at ledelse handler om å samle en gruppe mennesker mot et felles mål. Hun knytter ledelse til ansvar. Lederens ansvar er å gå foran, skjære igjennom og være kritisk. Samtidig skal lederen holde igjen, åpne for innspill fra andre, være nytenkende, modig og fremadrettet.

Et fundament i lederrollen er avhengighet til andre. Relasjonslederen vet hvem som må involveres og kan spille på hele relasjonsregisteret. Lederskapet bygger på en grunnmur av blant annet tillit, humør, trygghet, kreativitet, kultur, respekt, klokskap, omstilling, etikk og menneskekunnskap. Atferden vil gi seg utslag i spørsmålsstilling, aktiv lytting, tilbakemeldinger, informasjon, møte med medarbeidere og fagforeninger, kontaktknytting, tillitsbygging, dialogvalg, synlighet, krav og motivasjon (Spurkeland,1995).

Begrep som definerer lederen som en administrator av meninger, er et klart brudd på synet på lederen som en styrer av innflytelsesprosessen (Fischer, 2001).

Når forskjellige medarbeidere skal fungere sammen er det viktig å se om partene har et felles verdigrunnlag og felles etikk. Dersom medarbeidere skal leve opp til nåværende og kommende krav fra brukerne er det nødvendig at ledere og medarbeidere er brukerorienterte. Lederen skal ikke løse medarbeidernes oppgaver, men hjelpe dem med å organisere arbeidet på nye måter. Utvikling krever nytenkning, lederen må være veileder og koordinator. Utvikling innebærer at det fins ledere som vedkjenner seg sitt ansvar og påtar seg å koordinere initiativ og gi klare meldinger til medarbeiderne om hva som er målet for deres innsats (Helth, 1997).

Medarbeidere som ikke er vant til å bli informert og involvert, men som likevel opplever at beslutninger tas over hodet på dem, vil i gitte situasjoner være umotiverte og tilbøyelig til å beskytte seg selv og sitt arbeidsområde. Det kan være uhensiktsmessig for en virksomhet som ønsker fornyelse. Ved en åpen lederstil vil lederen legge sin viten og sine overveielser åpent fram, for eksempel i forbindelse med omlegginger. Da unngås ryktedannelse og frykt i organisasjonen. Til åpenhet hører det også med at en synlig lar seg påvirke av medarbeidernes synspunkter når beslutninger skal tas (Helth, 1997).

Lederteam og teamledelse

Hvorfor er teamarbeid så viktig?

«Et team består av et lite antall deltakere med forskjellig bakgrunn og kompetanse som har forpliktet seg til å arbeide sammen mot felles mål innenfor en avtalt arbeidsform, og som er enige om at hver enkelt har ansvar for å følge opp at teamet arbeider som avtalt.» (Considium, 1994)

Studentene har erfaring med teamarbeid og ser at dette er en fin og effektiv måte å arbeide på. Vi har møtt mange utfordringer som studenter og da har det vært trygt å få støtte og råd av gruppen – et miljø som preges av trygghet og tillit til hverandre. Studentene hadde forventninger om å få til et godt samarbeide med bydelen der vår rolle skulle være å undervise/veilede om individuell plan slik at de ansatte kunne benytte oss som ressurs til å komme i gang med arbeidet. Dette har vi også gjort, men hvorfor ble vi ikke et team – da? Er det fordi ledelsen i bydelen ikke har informert sine medarbeidere om hva dette samarbeidet med studentene skulle gå ut på? Eller er det fordi studentansvarlig ikke informerte bydelen klart nok om dette på forhånd? Er det fordi studentene tok det for gitt at hjemmetjenesten på forhånd var informert om hva en individuell plan var, og hvorfor den nå skulle innføres? Eller har noen misforstått vår rolle i prosessen?

Hvordan har vi i løpet av prosjektperioden opplevd ledelsen i Bydel Grorud som ledere?
Mener vi at de har gitt uttrykk for sine visjoner og refleksjoner rundt organisasjonens mål (i vårt tilfelle innføringen av individuell plan i bydelen)? Kan vi si at vi har opplevd ledelsen som administratorer av meninger omkring temaet? Vår opplevelse preges vel i større grad av taushet, uteblitt engasjement og få eller ingen meninger om temaet? Hva kunne vi gjort annerledes i vårt arbeid med ledelsen i bydelen? Utviste vi gode lederegenskaper i dette arbeidet?
Uansett hva grunnen er så har ikke studentenes erfaringer med arbeidet vist at samarbeidet har fungert som et team burde fungere. Det har helt klart vært uenighet om hvem som har hvilket ansvar. Har man kanskje i tillegg hatt noe ulike mål med dette arbeidet ?

Vi tror vi hadde oppnådd bedre resultateter dersom bevisstheten om individuelle planer var likestilt. Denne bevisstheten er en forutsetning for at en som spiller på laget kan bidra med sine kunnskaper og sin erfaring til beste for hele teamet. Kompetanse utvikles og styrkes kontinuerlig i et team ved at man oppmuntrer hverandre til å utnytte egne evner og anlegg. (Stenberg, 1999) Vi har ikke arbeidet så nært med bydelens medarbeidere, noe vi skulle ha lagt opp til fra begynnelsen av, på den annen side mener vi bydelen har vært dårlig på å ta kontakt med oss.

Vi avslutter vi med en definisjon av en god leder:

En god leder kjenner seg selv. For å kunne kjenne seg selv må han ha kontakt med sitt miljø. Han er våken. Han aksepterer feedback fra andre, dvs. han lever ikke i sine egne drømmer om hvem han tror han er, men mottar direkte opplysninger fra andre om sin egen adferd for å kunne avgjøre hvem han er. Han er klar over at han er hva han presterer, og slik han oppfattes av andre. (Adizes, 1987 s. 1 her i Fischer, 2001 s. 161)

Holdninger
Det norske helsevesenet stiller store krav til alle ansatte. Det fordres oppdatert kunnskap, gode ferdigheter, samarbeidsevne i alle retninger i tjenesten, og ikke minst evne til tydelig kommunikasjon. Økende krav fra stadig mer informerte brukere, økende krav til faglig vedlikehold og samtidig større gap mellom behov og det økonomisk realistiske, stiller ansatte overfor konfliktfylte situasjoner og vanskelige prioriteringer. (Alsvåg, år ?)

Mange av klagene som fremsettes mot tjenestene og de ansatte, dreier seg om dårlig informasjon, manglende koordinering av tjenestene, manglende respekt og lydhørhet overfor brukerne og pårørende. (Thommesen, 2002) Tidspress og tretthet kan nedsette de ansattes evne til å mestre alle situasjoner som kan oppstå i løpet av en vakt. Da er det godt å ha en etisk ballast som tåler påkjenninger og best mulig hindrer uønsket atferd. En felles forståelse av hva som kreves av etiske holdninger i møte med brukere og pårørende og i samhandlingen med andre i helsesektoren, er et viktig fundament for alle ansatte. Det er enkelt å fremholde de ideelle fordringene, det er vanskeligere å etterleve dem. (Stang, 2001) På et overordnet plan baserer alle organisasjoner seg på etikk og har et verdigrunnlag som bl.a. myndighetene sørger for gjennom lover, forskrifter osv.og som definerer normer og verdier for tjenester. (Pfeiffer, 2002)

Ansvaret for å utarbeide et verdigrunnlag ligger hos den administrative toppledelsen i organisasjonen, men utarbeidelsen bør skje i samarbeid med medarbeidere og mellom ledere på alle nivåer. Dette er en forutsetning dersom hele organisasjonen skal kunne identifisere seg med verdigrunnlaget. Ansvaret for at selve verdigrunnlaget blir brukt, ligger hos toppledelsen.

Eksempel på sentrale verdier som gjelder for pleie- og omsorgssektoren kan være:

• Høy kvalitet på tjenesten til enhver tid
• Pålitelighet og punktlighet når tjenesten leveres
• Brukermedvirkning
• Pasienten i sentrum

Verdigrunnlagets funksjon eksternt er:

• Det skal vise samfunnet hva organisasjonen står for.
• Det gir rammer og setter grenser. Verdigrunnlaget signaliserer til brukerne hvilke behov organisasjonen vil imøtekomme, og hvilke forventninger som ikke kan innfris.
• Det er et rekrutteringsredskap og verktøy for å tiltrekke seg kvalifisert arbeidskraft. Søkere får vite hva organisasjonen står for.

Verdigrunnlagets funksjon internt er å:

• utrykk for organisasjonens forventninger og krav ovenfor ledere og medarbeidere. Skissere organisasjonens holdninger og verdier og på hvilken måte en vil utføre sine tjenester og imøtekomme brukernes behov. Å si noe om rammer som ledere og ansatte skal fungere innenfor og gi føringer for beslutninger og handlinger internt
• Fungere som evalueringsinstrument. Siden verdigrunnlaget beskriver organisasjonens vedtatte normer og verdier, er det viktig at organisasjonen vurderer om beslutninger og handlinger er i samsvar med dette
• Gi føringer for hvordan man vil opptre dersom det er gjort dårlige vurderinger eller begått feil. Eksempel: hvis en bydel har nedfelt i sitt verdigrunnlag at brukerens behov skal stå i sentrum, og at bydelen vil gi god service, skal disse verdiene også være styrende når det er gjort feil. Dersom brukeren ikke har fått tildelt tilstrekkelig hjelp etter en feilvurdering, vil det etter verdigrunnlaget være riktig å beklage det som har skjedd, og gi brukeren det han har krav på og behov for. Hvordan problemet blir løst, er lederens ansvar, pasienten må skånes for argumenter av typen personalmangel og dårlig økonomi, først da vil pasienten føle seg godt ivaretatt og oppleve god service. (Pfeiffer, 2002)

Brukere og pårørende regner med at ansatte i kraft av sin utdannelse og posisjon viser en oppriktig interesse for de problemer deres brukere ber om hjelp til å løse. All erfaring viser at det mangler mye på at disse forventningene tilfredsstilles. De ansatte skiller seg neppe ut fra gjennomsnittet med hensyn til menneskelige egenskaper, holdninger og adferd. Det er et faktum at omsorgssektoren trenger kompetanse og at medarbeiderne har behov for stadig økt og oppdatert kunnskap. Økt kunnskap og kompetanse vil styrke gode og positive holdninger. Derfor bør dette være noe enhver arbeidsplass streber etter.

Blir redselen for maktesløsheten det styrende prinsippet i en tjeneste får man et system som holder på den strukturen som eksisterer fordi de ansatte vet hva de har, men ikke hva de får; økt ansvar, samarbeid med andre profesjoner og økt medvirkning. Ledere som styres av maktesløsheten blir ikke i stand til å utvikle langsiktige strategier, men blir bare opptatt av den daglige driften. Lederne blir opptatt av å gi instrukser framfor å utvide de ansattes kompetanse og la de ansatte selv komme fram til funksjonelle måter å koordinere arbeidet.

Motivasjon
Motivasjon eller det å være motivert er drivkraften eller lysten til å handle som vi gjør i forskjellige situasjoner. Motivasjon blir derfor viktig fordi det gir energi, styrer viljen og driver handlinger (Gausdal, 2000). Å motivere noen vil si å påvirke, oppmuntre, skape lyst og ønske til å foreta handlinger og endringer.
Motivasjon påvirkes av biologiske, psykologiske og sosiale faktorer/behov. Maslows behovshierarki blir ofte brukt som et bilde på hva man mener med dette. Med biologiske behov tenker en for eksempel på behovet for å få dekket sult, tørst og søvn. Med psykologiske behov tenker en på selvrealisering, følelsen av å være flink, god trygg osv og regnes ofte som en av de viktigste teoriene på hvorfor vi handler som vi gjør; vi ønsker personlig vekst, utvikle våre evner og jobbe med noe vi tror på og liker. (E-management) De sosiale behovene dekkes av samspillet med mennesker rundt oss; behovet for å vær likt, akseptert, beundret, ha status osv.

Motivasjonsfaktorer
Ofte snakker man om indre motivasjonsfaktorer, dvs når man er engasjert for sin egen del fordi det oppleves meningsfylt og givende og gir en god følelse, og ytre motivasjonsfaktorer som for eksempel belønninger, forfremmelse, ros osv. Det har vært forsket på sammenhengen og på hvordan indre og ytre motivasjonsfaktorer påvirker arbeidsinnsatsen. Det er vanskelig å gi noe entydig svar fordi mennesker og situasjoner er så forskjellige. Vi motiveres av forskjellige faktorer. Allikevel kan man si at en person med høy indre motivasjon kan påvirkes til dårligere innsats av en ytre faktor (dårlige lønninger i helsesektoren ?! ) , men gjøre en enda bedre jobb hvis man i tillegg får belønning. For å kunne motivere må en leder ta hensyn til sine medarbeiders individuelle behov og mål.

En litteraturstudie om indre motivasjon i arbeidslivet av Anne Gausdal viser at dersom en organisasjon klarer å stimulere den ansattes følelse av autonomi; en følelse av frihet til å gjøre valg om hvordan en vil utføre arbeidet, kompetanse; troen på ens egen evne til å utføre jobben på en suksessfull måte, meningsfullhet; hvordan den ansatte blir sett på som viktig for at jobben blir bra og riktig utført og innflytelse; troen på at man oppnår målet og har kontroll gjennom måten man løser/utfører oppgaven øker den indre motivasjonen hos den enkelte ansatte. Økt indre motivasjon fører igjen til økt kreativitet, høyere ytelse og mer optimal læring. (Gausdal, 2000)

Mål
En organisasjon har mål som skal nåes, men det er ikke alltid disse målene samstemmer med den enkeltes medarbeiders mål eller er grunnen til at arbeidstakeren arbeider akkurat i den organisasjonen. Ved for eksempel endring og innføring av nye arbeidsrutiner er det derfor viktig å skape motivasjon i gruppen ved at medarbeiderne deltar i målformingsprosessen, at de gjøres kjent med målene og er overbevist om at målene er riktige og realistiske ut i fra verdisett og faglig ståsted. Videre bør medarbeideren få et «eierskap» til målene og se at det finnes utviklingsmuligheter innenfor hvert av målene. (Pfeiffer, 2002). Lederen må ta hensyn til lover, forskrifter osv ved utforming av målene. Lederen må også tenke at det er en prosess som må til for å nå målet og må sørge for tilpasningsrutiner (tid, ressurser, osv). Videre må lederen forsøke å utnytte personalressursene på best mulig måte og må legge til rette for en individuell behandling av medarbeiderne. (Pfeiffer, s. 69, 2002) nettopp fordi vi mennesker er så forskjellige; vi handler forskjellig, tenker forskjellig, mener forskjellig og har forskjellige grunner til å være forskjellige.

Endringsprosesser

«Bare studenter» – Skal kommer her og lære oss??

Å lede organisasjoner som stadig er i endring, krever ledere som mestrer å lede mennesker gjennom konstruktive forandrings- og utviklingsprosesser. En viktig del av «lederrollen» i moderne organisasjoner er å være regissør av forandrings- og utviklingsprosesser. Søk på Institutt for medskapende ledelse AS sin hjemmeside

Endringsarbeid er ikke noe som lederen alene eller en konsulent skal gjøre. De ansatte må være med på råd. «Den som selv har skoen på vet best hvor den trykker». Dersom personalet er med på endringsprosessen, vil det være lettere å akseptere resultatene av den. For den enkelte medarbeider kan dette føre til en positiv personlig og faglig utvikling. Selvbilde og følelse av egenverd kan styrkes, og lysten til videre utvikling og læring kan økes. (Berg, 1988)

Omstilling kan være frivillig og lystbetont, men den kan også utvikle seg til en krise hvis beslutningsprosessen og kommunikasjonen ikke håndteres med omtanke. Det finnes mange likheter i informasjonsutfordringene og det menneskelige reaksjonsmønsteret ved omstillingsprosesser og ved kriser (Erlien, 1999).

Toppledelsens engasjement vil tjene som et forbilde og modell for andre ansatte. Gjennom sin adferd kan ledelsen vise at de har tro på prosessen. Hvis toppledelsen derimot ikke skulle ta endringsarbeidet alvorlig, er det ingen grunn for andre å gjøre det heller.

Å skape kontinuitet i sykepleiens verdigrunnlag og tradisjon, er en stor utfordring for ledere i sykepleietjenesten. Her er det et ekstremt press, hvor det ligger krav til kvalitet innenfor begrensede økonomiske og personellmessige rammer. Endringsprosessen er komplisert fordi kravet fra samfunnet stadig endrer seg. (Jacobsen, 1999)

Noen mennesker opplever endringer som spennende, fordi det gir nye muligheter og utfordringer, som kan bidra til å skape tryggere arbeidsplasser. De ser sjansen til nye oppgaver og faglig utvikling. Andre opplever endringer som skremmende, og mister den tryggheten som de føler i hverdagens forutsigbarhet. Denne utryggheten medfører stress og engstelse, og de blir redde for å miste stilling, posisjon eller jobben. Opplevelsen av utrygghet blir verre ved mangelfull informasjon.

Erlien skriver at ved all informasjon, både det positive og ved det som kan oppfattes som negativt, må en være åpen, ærlig og raskt ute med informasjon – ryktespredning er det verste som kan skje. Hun forklarer videre at ideelt sett bør det foregå en viss evaluering både før, under og etter et prosjekt, – spørreundersøkelser kan gi viktige og nyttige tilbakemeldinger til toppledelsen om hvordan det står til blant medarbeiderne, og hvordan de oppfatter strategier og vedtak som er fattet i ledelsen (Erlien, 1999).

Kommunikasjon er ikke et mål i seg selv, men et middel til å nå virksomhetens mål, og for å planlegge og tilrettelegge intern kommunikasjon, gir Erlien følgende råd:

• Sørg for at kommunikasjonene er mottakerorientert
• Ta utgangspunkt i målgruppene og deres behov
• Snakk med målgruppene for å bli kjent med deres behov
• Skaff deg kunnskap om og ta i bruk både formelle og uformelle kommunikasjonskanaler
• Sørg for samspill mellom ulike kanaler og formidlingsformer
• Husk at lederne har nøkkelrolle i den interne kommunikasjonene
• Vær klar over at kommunikasjon ikke bare handler om fakta, men også om følelser
  (Erlien, 1999 s. 277)

Endringer stiller alltid krav til nye ferdigheter, og det kan være krevende for de ansatte. Forandringer har lett for å bli møtt med motstand. Angst og usikkerhet kan bre seg i personalgruppen. For å legge forholdene til rette for endringsarbeid må det skapes en positiv holdning. Dette kan gjøres gjennom god og omfattende informasjon om prosjektet.

Endringsprosesser kan være skjøre og selv om det brukes tid og ressurser for å etablere nye prosesser og strukturer, er det lett for å falle tilbake til gamle måter å gjøre ting på. Den nye arbeidsmåten må belønnes, ikke minst uformelt. (Berg, 1988)

Vi har fått inntrykk av at ledelsen i bydelen kunne ha gitt bedre oppfølging til koordinatorene – gitt støtte og ros. Positive holdninger fra ledelsen kan virke forsterkende på ønskede endringer. «Summen av de belastninger en person utsettes for, avgjør hans helse, og frustrasjoner på arbeidsplassen er en belastning som kan reduseres ved hjelp av bedre intern informasjon» (Sivertsen I: Erlien, 1999).

Et krav i sykepleierutdanningen er å kunne forandre seg. Dette kan utvikles, – som evnen til nytenkning, evnen til å endre/bryte med tilvante tenkesett og væremåter. Å stille spørsmål ved herskende verdier, antakelser, normer og oppfatninger, ha en positiv innstilling til nye erfaringer, og å være innstilt på livslang læring er viktig. I denne sammenhengen er evnen til å ta ansvar for egen læringsprosess avgjørende, og å tilegne seg ny og relevant kunnskap, la andre forslag gå gjennom og prøve dette ut, for så å evaluere etterpå.

Erlien (1999) skriver at kunnskap er makt, og makt kan misbrukes, enten ved at informasjonen holdes tilbake, eller bare forbeholdes enkelte personer eller grupper, eller at man bevisst eller ubevisst, i kraft av sin posisjon og status, tvinger andre til å akseptere et budskap. Kunnskapsutvikling stiller helt spesielle krav til relasjoner i organisasjonen, og kunnskap sidestilles ofte med makt og innflytelse, slik at taktikker som tar sikte på å holde tilbake eller skjule den kunnskapen man besitter, rakst kan bli en integrert del av den daglige praksisen (Pfeiffer, 1992 I: Krogh, Ishijo, Nonaka, 2001).

Pleiekultur
I pleiekulturen er det alltid doble ønsker, dvs. ønske om å bevare ting og å forandre ting. Argyris (I: Jacobsen 1999) sier noe om en kulturs forsvarsrutiner – kulturens innebygde motstand mot endring. Disse forsvarsrutinene kommer tydelig frem når det stilles krav til selv små endringer. Dette kan vises gjennom avvisning, trekke ut tiden, nøling, mangel på oppfølging, manglende iverksettelse, ineffektivitet og sabotasje. Forsvarsrutinene belønnes av de fleste organisasjonsmessige kulturer, hevder Argyris (1990), og en oppfatning av at disse rutinene er uunngåelige og naturlige, umulige å påvirke, skaper ofte en følelse av hjelpeløshet hos de som skal endre dem. I pleiekulturen finnes utallige eksempler på både større og mindre endringsforsøk som ikke har lyktes. (Jakobsen, 1999) Dette kan skyldes:

• Det er lett å klamre seg til gamle arbeidsmåter selv om en ny situasjon melder seg
• Nye mål defineres ikke med meninger og utfordringer
• Det handles uten å reflektere
• «Gammel» visdom overføres til nyansatte
• De eldre lederne har tendens til å holde fast ved gamle ideer, gammeldagse fremgangsmåter og metoder
• Det er lav toleranse for kritikk som igjen bidrar til å kvele uavhengig tenkning

Skal vi oppnå endringer, og utvikling, vil det være nødvendig å bryte forsvarsrutinene (Jacobsen, 1999)

Det er vanskelig å forstå organisasjonsmessige fenomener uten å betrakte kultur både som en årsak til, og en forklaring på dette. Kultur må ikke forveksles med filosofi, verdier eller klima. Kultur opererer på et nivå under disse, og den er i stor grad bestemmende for ovennevnte. Kultur handler bare om den menneskelige siden av virksomheten. En sterk organisasjonskultur som bidrar til stabilitet og samhold til daglig, kan skape problemer når det er behov for omstilling. Ved sviktende kommunikasjon eller problemløsning i en virksomhet, er det ikke tilstrekkelig å forklare dette på individnivå, men man må vurdere hele systemnivået. (Schein, 1985 I: Jacobsen, 1999).

Kulturforståelse er avgjørende i ledelse. Den bestemmer organisering og oppfatninger av mål, – og kultur kan sjelden manipuleres. Kulturforståelse og ledelse henger nøye sammen, og det påstås at ledelse i form av kvalitetsutvikling ikke er mulig uten å kjenne kulturen som denne utviklingen skal skje i. (Jakobsen, 1999)

Som studenter, har vi også stått i en spesiell stilling: «Bare studenter» – Skal kommer her og lære oss?

Har vi opplevd at vi har fått nok tillit/makt, og har vi brukt dette på en fornuftig måte? Erlien (1999) viser til at for å innføre endringer, må en forvente å møte motstand, og at det negative engasjementet må snus til en positiv deltakelse i prosessen gjennom å bevisstgjøre, motivere og skolere alle berørte parter. Hun skriver videre at det er forskjeller i hva ledelsen sier de gjør og hvordan medarbeiderne opplever signaler, som eksempelvis «makt og avstand». Har vi opplevd at vi har fått «fullmakt» nok til å iverksette de tiltak vi nå ser burde vært iverksatt?

Etiske og juridiske aspekter i forhold til arbeidet med individuell plan
Under punktet om endringsprosesser har vi beskrevet noen av de utfordringene man har som leder i en organisasjon som er i endring. Vi har også nevnt Argyris teorier om kulturens innebygde motstand mot endring. Denne motstanden har vært en av utfordringene vi har møtt under gjennomføringen av dette prosjektet. Siden individuell plan er relativt nytt, og det er beskrevet få vellykkede innføringer av individuell plan, var vi forberedt på at det ville dukke opp motstand og faglige utfordringer underveis. Vi ble allikevel overrasket over at såpass mange av de vi kom i kontakt med, stilte seg negativ til å ta i bruk individuelle planer. Vi fikk blant annet høre at (om individuell plan); «dette må vi passe på at pasientene ikke får høre om.» Når vi møter slike holdninger er det viktig å minne om de faglige forutsetningene for å virke som helsearbeider i Norge.

I utøvelsen av sykepleiefaget er man bundet av en rekke lover og forskrifter. For å få offentlig godkjennelse som sykepleier er man nødt til å skrive under på at man vil følge den til en hver tid gjeldende lovgivning, og etiske retningslinjer. Vi vil her kort beskrive noen punkter i yrkesetiske retningslinjer og i lovverket, som berører arbeidet med individuelle planer, og helsearbeidernes plikt til å sørge for gjennomføringen av dem. Med helsearbeidere mener vi her både de som jobber i ledelse og administrasjon, og de som jobber «ute i felten.»

La oss først slå fast at alle pasienter med behov for langvarige koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan.

§ 2-5. Rett til individuell plan Pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter.)

Hvis man mener at individuell plan er noe politiker-herk som man ikke har lyst til å gjennomføre, kan man jo fristes til kreative løsninger som i eksempelet nevnt tidligere; unnlate å informere pasienten om hans rettigheter. Denne metoden er selvsagt ikke bare etisk uakseptabel, men også lovstridig.

I helsepersonellovens § 10 står det:

§ 10. Informasjon til pasienter m.v.
Den som yter helsehjelp, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. I helseinstitusjoner skal informasjon etter første punktum gis av den som helseinstitusjonen utpeker.

Når pasienten har rettigheter, har vi som helsepersonell plikt til å informere. Hele formålet med helsepersonelloven er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten, samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste (§ 1). I fortsettelsen av dette plikter helsepersonell i følge lovverket å vise forsvarlighet i utførelsen av sitt arbeide.

§ 4. Forsvarlighet.
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. (LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v.)

Hvis helsepersonell ikke greier å forholde seg til det gjeldende lovverket, har Statens helsetilsyn etter § 57 i helsepersonelloven mulighet til å frata dennes autorisasjon. En slik reaksjon kan komme som følge av grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, eller på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen. Det kan synes voldsomt å trekke inn denne paragrafen i forbindelse med innføring av individuelle planer, men poenget er at man som helsearbeider er forpliktet til å følge gjeldende lover. Man kan ikke velge bort individuelle planer og si at; «dette er ikke noe for oss.»

Hittil har vi konsentrert oss om den enkelte helsearbeiders plikter i forhold til lovverket. Det er også viktig å få frem at arbeidsgiver er pliktig til å legge forholdene til rette for at helsepersonellet kan gjøre jobben sin.

Helsepersonelloven sier at:

§ 16. Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

I tillegg til lovverket er sykepleiere forpliktet til å følge yrkesetiske retningslinjer. I «Yrkesetiske retningslinjer og ICN’s kodeks» har Norges sykepleierforbund skrevet ned hvilke etiske retningslinjer som skal gjelde for norske sykepleiere. Vi vil her kort fremheve noen av retningslinjene, med kommentarer, som vi mener er relevant i forhold til de utfordringene vi har hatt med innføringen av individuell plan. En vanlig innvendig vi har fått mot individuell plan er at dette blir for vanskelig, og at vi er ikke vant til å jobbe slik.

I punkt 5 i yrkesetiske retningslinjer står det at sykepleieren skal holde sine kunnskaper ved like og stadig sørge for ny kunnskap. Dette punktet begrunnes med at de forhold som påvirker vårt liv og helse er i stadig utvikling og at dette naturligvis får konsekvenser for utøvelsen av sykepleie. Herunder er selvsagt lovverket en viktig del. Et annet viktig punkt i etiske retningslinjer er punkt 4 hvor det står at sykepleieren skal erkjenne det faglige og personlige ansvar han/hun har for egne handlinger og vurderinger. Som kommentar til dette punktet står det at sykepleierens mål er å bedre pasientens situasjon, og omsorgen må planlegges utfra den enkelte pasients/klients behov. Videre heter det at yrkesgruppen har selv ansvar for å definere, utvikle og forbedre en omsorg som passer for den enkeltes behov. Arbeidet med individuelle planer går etter vår mening rett inn under dette punktet.

Ett annet viktig aspekt med individuell plan, er at man blir nødt til å samarbeide med forskjellige tjenesteytere. Tverrfaglig samarbeid er også satt opp som et eget punkt i yrkesetiske retningslinjer, nemlig punkt 6:

Sykepleiere må arbeide for å fremme samarbeid mellom ulike yrkesgrupper. Dersom interessekonflikter oppstår, skal alltid hensynet til pasientens/klientens liv og velferd prioriteres.

Dette punktet bunner i erkjennelsen om at menneskers helseproblemer er så sammensatte at man veldig ofte trenger hjelp fra flere tjenesteytere for å gi et tilfredsstillende tilbud. Vi vil også påpeke at i de yrkesetiske retningslinjer for hjelpepleiere og omsorgsarbeidere finnes det punkter med tilsvarende innhold som nevnt ovenfor (Norsk helse- og sosialforbund)

Som nevnt tidligere i dette kapitlet er det ofte stor motstand mot endringer. Men som vi også har vist er endringer en del av det å delta i et dynamisk samfunn, og ofte har man ikke annet valg enn å bli med på prosessen. I tilfellet med individuelle planer, er det en lovpålagt rett som pasientene har fått, og da har man ikke annet valg enn å følge dette pålegget.

Ledere i pleie og omsorg har et klart ansvar for at det utvikles tilfredsstillende løsninger, for god praksis og lovpålagte tjenester, og at det gis rom for faglige diskusjoner og refleksjoner rundt dette. Helselovgivingen stiller krav til kvalitet og det er klart et lederansvar å sikre systemer for dette. At lovens krav oppfylles er viktig både for å ivareta brukerne, og også for å legge til rette for at den enkelte arbeidstaker kan utføre sitt arbeid i samsvar med lovens krav.

Konklusjon
Vi har i 14 uker jobbet med å innføre individuell plan i Bydel Grorud. Dette er en relativt kort periode; endringsarbeid tar tid. Da vi studenter gikk i gang med innføring av individuell plan, forventet vi at ledere og ansatte skulle bidra til et konstruktivt samarbeid og at vi skulle ha felles interesse av å sette søkelyset på individuell plan og bedre en tverrfaglig forståelse.

Mye av det vi studenter opplevde var at arbeidsmiljøet ga preg av slitasje, utbrenthet og maktesløshet i møte med innføring av individuell plan. Uttrykksmåter som gikk igjen var «manglende tid», følelsen av at «ingenting hjelper», «vi har prøvd alt» og «føler meg usikker på oppgaven».

Vi har stor forståelse for at hverdagen i hjembaserte tjenester allerede er i en presset situasjon når det gjelder arbeidsmengde og derfor har problemer med å gjennomføre stadig nye lovpålagte oppgaver uten at det blir tilrettelagt for dette.

Vi ser i ettertid at vi skulle ha kartlagt mer grundig hvor i prosessen bydelen var kommet i forhold til innføringen av individuell plan. Vi antok at de ansatte i hjembaserte tjenester var bedre informert om prosjektet. Vi burde nok vært mer pågående på mellomledernivå og blant personalet med informasjon, men det er vanskelig å forutsi behov når man ikke får tilbakemeldinger. Den tiden som gikk mens vi ventet på brukere og koordinatorer burde nok vært mer konstruktivt brukt til informasjon. Vi kunne blant annet startet med regelmessig veiledning og motivasjon av mulige koordinatorer. Dermed kunne vi kanskje økt interessen og fjernet usikkerheten rundt individuelle planer.

Vi ser er at interessen for innføring av individuell plan har vært liten også blant andre etater innen bydelen. Verken sosialetaten, trygdeetaten eller legene var representert på et av våre informasjonsmøter.

«Det tar tid å tilegne seg nye måter å tenke og å være på, slik at disse blir en naturlig del av oss selv», skriver Greta Skau (1999). Videre sier hun at det kan derfor være nyttig å tenke ut nye strategier og handlingsalternativer på forhånd, og også øve oss på å bruke dem.

Det som også forundrer oss er at mellomlederne ikke var bedre informert om prosjektet før vi startet semesteret i januar. Dette kom til uttrykk ved at en uttalte, om sin forventning til prosjektet, «dette er nok bare et blaff som kommer til å gå over». Her snakker vi faktisk om en lovpålagt oppgave. Kanskje Høgskolen i Oslo ikke har avklart godt nok med lederne i bydelen om vår rolle og hva vårt fokus skulle være ?

Gjennom hele studiet har vi lært oss å arbeide veldig selvstendig og muligens utviklet vel mye egenrådighet. Kanskje kunne vi vært flinkere til å benytte oss av mer veiledning underveis slik at vi raskere hadde oppnådd bedre resultater ?

Vi har lært at skal man få til endring og endringsresultater i arbeidslivet er gode samarbeids- og teamprosesser en nødvendighet. Lederen må ikke bare si hva som skal gjøres. Han/hun er nødt til å ha med seg alle sine medarbeidere slik at hver og en vet hva de skal gjøre og hvorfor. «Uten sin hær var Napoleon bare en mann med storslåtte ambisjoner…» sa Robert Kelley i boka Samarbeidets styrke. (1992)

Studentgruppen er fornøyd med erfaringene vi har gjort, både i forbindelse med sykepleierens ledelsesfunksjoner og selve arbeidet med utarbeidelsen av individuell plan. Det har også vært utrolig lærerrikt å få innblikk i hvordan endringsprosesser foregår. Vi er beriket med lærdom om et arbeidsredskap innenfor sykepleien. Vi vet at vi må ta del i dette når vi nå skal praktisere som sykepleiere. Refleksjoner underveis for å finne løsninger har blitt en fremtredende måte for gruppen å arbeide på.

Vi håper det arbeidet vi har lagt ned i Bydelen kan være en begynnelse, slik at pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, får utarbeidet en individuell plan, slik lovverket sier.

Litteraturliste:

• Amundsen, Jan Sverre. Verdiskapende samhandling, Tiden Norsk forlag, 1999
• Berg, M.E. Ledelse en utfordring, Oslo: NKS-forlaget, 1988
• Bråten, Ivar. Indre motivasjon i individuell og sosialt perspektiv. I: Pedagogisk Profil nr. 4 2002, årgang 9.
• Bunkholdt, Vigdis. Psykologi – en innføring for helse- og sosialarbeidere. TANO A/S, 1996
• e-management. Motivasjon. /motivasjon.htm , utskriftsdato 27.03.03
• Erlien, Bente. Intern kommunikasjon. Planlegging og tilrettelegging. 2. Utgave. Oslo : Tano Aschehoug, 1999
• Fischer,Grethe og Sortland,Nils: Innføring i organisasjonspsykologi. Universitetsforlaget AS, Oslo 2001
• Gausdal, Anne. Rapport 1/2000: Litteraturstudie om indre motivasjon i arbeidslivet. http://www-bib.hive.no/tekster/hvesskrift/rapport/2000-01/rapp1-22000-01.html
• http://www.iml.no/artikler_løsningsorientering.htm
• http://.rhknoff.no/endrings.htm, 29.01.03
• http://studorg.uv.uio.no/pedagogiskprofil/02_04_02.html , utskriftsdato 19.03.03
• Helth, Poula: Når ledelse lykkes. Kommuneforlaget AS, Oslo 1997
• Jakobsen. R.. Klar for fremtiden? – om kvalitet, endring og teamarbeid i sykepleieledelse. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1999
• Kelley, Robert – Samarbeidets styrke. Engers Boktrykkeri AS, 1992
• Krogh, Georg von. Ichijo, Kazuo. Nonaka, Ikujiro. Slik skapes kunnskap. Hvordan frigjøre taus kunnskap og inspirere til nytenkning i organisasjoner. Oslo : NKS Forlaget, 2001
• Nuys, Elise B. Van, Nyen, Helene, Sandvik, Frida F.L. Hvordan påvirker ledelsesstrukturen ved JBI-biblioteket de ansattes motivasjon ? Bibliotek og informasjonsstudiene, Høgskolen i Oslo, 2002. http://www.stud.hio.no/~s105795/Motivasjon.htm
• Pfeiffer, Riccarda. Sykepleier og leder. Bergen: Fagbokforlaget, 2002
• Skau, Greta Marie. Gode fagfolk vokser…personlig kompetanse som utfordring. Oslo: Cappelen Akademiske Forlag, 1998
• Spurkeland, Jan: Ledelse,dialog og samspill. Alma Mater Forlag, Stavanger 1995
• Spurkeland, Jan. Relasjonsledelse, Tano Aschehoug, 1998
• Stenberg, John-Erik. Resultatrettet ledelse. Cappelen Akademisk forlag, 1999

Litteraturliste for etiske og juridiske aspekter i forhold til arbeidet med individuell plan.

• LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter
• Yrkesetiske retningslinjer og ICN’s kodeks. Norges sykepleierforbund. Oslo 1998
• LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v.

Litteratur
Aubert, Vilhelm. Sosiologi 1 : sosialt samspill. 3.utg. Oslo : Universitetsforlaget, 1987
Behandling av depresjon i allmennpraksis : Konsensuskonferanse – 9. – 10. november. Rapport nr. 14. Komitéen for konsensuskonferanseprogrammet, Oslo, 2000
Berthelsen, Jens. Innføring i prosjektarbeid. Oslo : Fag og Kultur, 1987
Beyer, Irene; Oulie, Dag og Rognvik, Eva. «Lykkepillen» : Brukererfaring og faglige synspunkter. Bergen : Eide forlag, 1996
Cullberg, Johan. Dynamisk psykiatri. 5.utg. Oslo : Tano Aschehoug, 1999
Dalland, Olav. Metode og oppgaveskriving for studenter. Oslo : Universitetsforlaget AS, 1997
Edvardsen, Terje Steen. Media og samfunnsstyring. Bergen : Fagbokforlaget, 1994
Engelstad Fredrik. et al. Samfunn og vitenskap : samfunnsfagenes fremvekst, oppgaver og arbeidsmåter. Oslo : Ad notam Gyldendal, 1996
Felleskatalogen AS. 40.utg. Oslo, 1998
Friis, Svein og Vaglum, Per. Fra idé til prosjekt. 2.utg. Oslo : Tano Aschehoug, 1999
Førland, Tor Egil: Drøft. Lærebok i oppgaveskriving. Oslo : Ad notam Gyldendal, 1996
Garsjø, Olav. Sosiologisk tenkemåte : en introduksjon for helse- og sosialarbeidere. Oslo : Universitetsforlaget AS, 1997
Halvorsen, Knut. Å forske på samfunnet : en innføring i samfunnsvitenskapelig metode. 2. utg. Oslo : Bedriftsøkonomens forlag, 1989
Hellevik, Ottar. Sosiologisk metode. 2.utg. Oslo : Universitetsforlaget, 1995
Hummelvoll, Jan Kåre. Helt – ikke stykkevis og delt. 2.utg. Oslo : Ad notam Gyldendal, 1997
Håkonsen, Kjell Magne. Psykologi : en innføring. 2.utg. Oslo : Universitetsforlaget, 1998
Jacobsen, Dag og Vennerød, Marie red. Farmakoterapi for helsepersonell. Oslo : Ad notam Gyldendal, 1997
Jahren Kristoffersen, Nina. Generell sykepleie I. Oslo : Universitetsforlaget AS, 1995
Kolstad, Tom A. Medias makt : «Ofrenes» avmakt : om mennesker og media til ettertanke og refleksjon. Fredrikstad : Institutt for journalistikk, 1994
Mathiesen, Thomas. Makt og medier : en innføring i mediesosiologi. 2.utg. Oslo : Pax, 1989
Mathiesen, Thomas. Makt og motmakt. Oslo : Pax, 1982
Natvig, Randi-Susanne. Sykepleieetikk. 2.utg. Oslo : Universitetsforlaget, 1997
NOU 1982: 30 Maktutredningen : rapporten om massemedier. Oslo, 1982
NOU 1996: 12 Medieombud. Oslo, 1996
Redegjørelse : Om folkehelsen : Helseminister Dagfinn Høybråtens redegjørelse i Stortinget 10.mai 1999. Sosial- og helsedepartementet, 1999
Repstad, Pål. Sosiolgiske perspektiver : på helse og sosialinstitusjoner. 3.utg. Oslo : TANO, 1992
Rognsaa, Aage. Prosjektoppgaven : krav til utforming. Oslo : Universitetsforlaget, 2000
Rossvær, Tore. Organisasjonsteorier i sosiologisk belysning. Oslo : TANO, 1987
Raaheim, Arild. Sosialpsykologi for sykepleien. Søreidgrend : Sigma forlag distribusjon, 1985.
Schwebs, Ture og Østbye, Helge. Media i samfunnet. 2.utg. Oslo : Det norske samlaget, 1993
Slaatta, Tore. Medier, makt og demokrati : et posisjonspapir for Makt- og demokratiutredningen. Oslo : Makt- og demokratiutredningen 1998-2003, 1999
St.meld. nr 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid. Oslo, 1993
St.meld. nr.32 (1992-93) Media i tida. Oslo, 1993
Svabø, Anna, Bergland, Ådel og Hæreid, Jorunn. Sosiologi og sosialantropologi. Oslo : Universitetsforlaget, 1993
Thurèn, Torsten. Källkritik. Stockholm : Almqvist & Wiksell, 1997
Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, kap. 7
Von der Lippe, Berit og Nordhaug, Odd. Medier, påvirkning og samfunn. Oslo : Cappelen akademiske forlag, 1999
Waldahl, Ragnar. Mediepåvirkning. 2.utg. Oslo : Ad notam Gyldendal, 1999
Westhagen, Harald. Prosjektarbeid : styring, organisasjon og ledelse. 2. utg. Oslo : Universitetsforlaget, 1988
Østerberg, Dag og Engelstad, Fredrik. Samfunnsformasjonen : en innføring i sosiologi. Oslo : Pax forlag, 1984
Østerud, Øyvind. et al. Mot en ny maktutredning. Oslo : Ad notam Gyldendal, 1999
Øyen, Else. Sosiologi og ulikhet. 3.utg. Oslo : Universitetsforlaget AS, 1992
Aadland, Einar. «Og eg ser på deg» : vitenskapsteori og metode i helse- og sosialfag. Oslo : Tano Aschehoug, 1997

Aftenpostens interaktive arkiv : A-tekst
URL: http://atekst.mediearkivet.no/form?action=visarikkel&atikkelid=AFT2000/6177
URL: http://atekst.mediearkivet.no/form?action=visarikkel&atikkelid=AFT2000/2030
URL: http://atekst.mediearkivet.no/form?action=visarikkel&atikkelid=DBL2/1281
URL: http://atekst.mediearkivet.no/form?action=visarikkel&atikkelid=DBL2/37053
URL: http://atekst.mediearkivet.no/form?action=visarikkel&atikkelid=DBL2/28128
URL :http://atekst.mediearkivet.no/form?action=visarikkel&atikkelid=DBL2/3215

Norges Offentlige Utredninger. NOU 1998: 18. Det er bruk for alle : styrking av folkehelsearbeidet i kommunene
URL: http://odin.dep.no/shd/norsk/publ/utredninger/NOU/030005-020018/index-dok000-b-n-a.html

Norsk Medisinal Depot
URL: http://www.nmd.no/pressemeldinger.html

Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
URL: http://www.helsetilsynet.no/trykksak/ik-2617/kap7.htm